Ich interessiere mich für einen Therapieplatz in Ihrer Einrichtung

 für mich selbst
 für eine/n Freund/in oder Angehörige/n
 für eine/n Betreute/n


Angaben zum/r Interessenten/in, der/die die Therapie antreten will
Vorname (Pflichtfeld)

Nachname (Pflichtfeld)

Alter (Pflichtfeld)

Gewünschter Therapiebeginn (Pflichtfeld)



Indikation
---Abhängigkeit von AlkoholAbhängigkeit von illegalen DrogenAbhängigkeit von MedikamentenPolytoxikomaniePathologisches Spielen

Zur Information: Neben den eben genannten Hauptdiagnosen werden auch alle die Sucht begleitenden Erkrankungen, u.a. in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten/innen und Kliniken behandelt, wie z.B. komorbide Störungen (behandlungsbedürftige zusätzliche psychiatrische Erkrankungen, u.a. Psychosen und Persönlichkeitsstörungen) oder chronische Hepatitis B und C, HIV etc.

Sollte zu Ihrem Wunschtermin kein Therapieplatz in unserer Klinik zur Verfügung stehen, könnten Sie sich auch einen Therapiebeginn in einer unserer anderen Verbundkliniken vorstellen:
 JA  NEIN

Wenn JA, dann wäre ein Therapiebeginn auch in dieser Klinik möglich

Bitte kontaktiern Sie mich unter

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Mailadresse (Pflichtfeld)

Telefonnummer

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Gerne können Sie Lebenslauf, Suchtverlauf oder andere relevanten Unterlagen mitsenden. Bitte nur Dateien bis 10 MB im PDF und JPG Format.